Заява-анкета 
для оформлення екзаменаційного листка 
(у разі дистанційної реєстрації)
Прошу зареєструвати мене для участі у вступному(их) випробуванні(ях) для здобуття другого (магістерського) рівня вищої освіти в Державному вищому навчальному закладі «Донбаський державний педагогічний університет»
(найменування закладу освіти)
за спеціальністю _________________________________________________________
Для реєстрації надаю такі дані:
прізвище _______________________________________________________________
ім’я ____________________________________________________________________
по батькові (за наявності) _________________________________________________
дата народження ________________________________________________________
документ, що посвідчує особу ____________________________________________
                                                                                         (тип документа)                          (серія (за наявності)), номер
реєстраційний номер облікової картки платника податків (РНОКПП) (за наявності)_
_______________________________________________________________________
Дані про освіту:
Здобуду освітній ступінь бакалавра (магістра медичного, фармацевтичного або ветеринарного спрямування у1 _____________________________________________
                                                                                                            (найменування закладу вищої освіти)
_______________________________________________________________________
дані довідки, що підтверджує факт замовлення диплома бакалавра (магістра медичного, фармацевтичного або ветеринарного спрямування)2 _________________
здобув(ла) освітній ступінь бакалавра (магістра) або освітньо-кваліфікаційний рівень спеціаліста3 _______________________________________________________
дані документа про здобутий ступінь (освітньо-кваліфікаційний рівень) вищої освіти3 _________________________________________________________________
                                 (серія)                                                                                                 (номер)
Дані для формування екзаменаційного листка:
Загальна інформація:
номер(и) контактного(их) телефону(ів) _____________________________________
інформація про необхідність створення особливих умов _______________________
код особливих (спеціальних) умов для осіб з особливими освітніми потребами _______________
дата та номер медичного висновку ________________________________________
Інформація про вступні випробування:
відмітка про бажання скласти єдиний вступний іспит (ЄВІ) □ так  □ ні
назва іноземної мови, із якої бажаю скласти ЄВІ ______________________________
населений пункт, у якому бажаю скласти ЄВІ ________________________________
відмітка про бажання пройти єдине фахове вступне випробування (ЄФВВ) 
□ так                                                                 □ ні
населений пункт, у якому бажаю пройти ЄФВВ ______________________________
спрямування предметного(их) тесту(ів), з якого (их) бажаю пройти ЄФВВ:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
спрямування предметного тестування, з якого бажаю пройти ЄФВВ під час додаткової сесії4:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Прошу екзаменаційний листок, сформований за підсумками реєстрації:
□ зберігати в приймальній комісії до мого особистого звернення;
□ надіслати мені засобами поштового зв’язку на таку поштову адресу __________
_______________________________________________________________________
Зазначені мною дані правильні    _________________     _____________________
                                                                                                      (підпис)                                                           (Власне ім’я, прізвище)
Електронна адреса для листування ________________________________________
До заяви додаю:
□ копію документа, що посвідчує особу;
□ копію документа, що підтверджує інформацію про РНОКПП (за наявності);
□ копію документа, що підтверджує причину невнесення до анкети інформації про РНОКПП5;
□ копію довідки, виданої за місцем навчання, щодо планового завершення навчання та отримання диплома в рік вступу (для осіб, які завершують навчання в поточному році, персональні дані яких не вносять до Єдиної державної бази з питань освіти);
□ копію документа про здобутий ступінь вищої освіти (освітньо-кваліфікаційний рівень) (для осіб, які завершили навчання в минулі роки);
□ копію медичного висновку за формою первинної облікової документації 086-3/о  (у разі необхідності створення особливих умов для проходження зовнішнього незалежного оцінювання); 
□ фотокартку для документів.
_______________________________________
1Зазначають особи, які завершують здобуття освітнього ступня бакалавра або магістра медичного, фармацевтичного або ветеринарного спрямування в рік проведення вступних випробувань.
2 Зазначають особи, персональні дані яких не вносяться до Єдиної державної електронної бази з питань освіти та які завершують здобуття освітнього ступня бакалавра чи магістра медичного, фармацевтичного або ветеринарного спрямування в рік проведення вступних випробувань.
3 Зазначають особи, які завершили здобуття першого (бакалаврського) рівня вищої освіти в минулі роки.
4 Якщо предметні тестування з різних спрямувань відбуваються одночасно під час основної сесії ЄФВВ, вступник має зазначити, яке з них бажає пройти під час додаткової сесії (зазначити в разі проведення ЄФВВ одночасно під час основної сесії).
5 Надають громадяни України, які в установленому законодавством порядку відмовилися від прийняття РНОКПП, та особи, які не є громадянами України й не отримували РНОКПП.